Nemokėkite be pagrindo – ligonių kasos paaiškina pacientų teises

Esminė privalomuoju sveikatos draudimu apdraustų gyventojų teisė – gauti geros kokybės medicinos paslaugas, kurių išlaidas apmoka ligonių kasos. Vis dėlto nutinka, kad lankantis pas gydytoją specialistą, atliekant tyrimus ar operacijas pacientų prašoma susimokėti, ir jie klausia, ar tai teisėta. Europos pacientų teisių dienos proga į šį opų klausimą atsako ligonių kasos.

Kas savaitę gaunama po keletą gyventojų paklausimų dėl to, kodėl jiems tenka papildomai mokėti už medicinos paslaugas, nors yra apdrausti privalomuoju sveikatos draudimu, turi tinkamą siuntimą, kai jo reikia, ir kreipiasi į gydymo įstaigą, dėl reikiamos paslaugos sudariusią sutartį su ligonių kasa. 

„Tokiais atvejais, kai pacientai kreipiasi pagal eilę ir nustatytą tvarką, jiems privalo būti suteiktos reikiamos iš Privalomojo sveikatos draudimo fondo apmokamos paslaugos be jokių priemokų. Ir nesvarbu, ar sutartį su ligonių kasa turinti įstaiga yra viešoji ar privati. Už šias paslaugas iš gyventojų ji negali prašyti nei sumokėti, nei primokėti. Be to, ir be priemokos žmogui turi būti suteikta siuntime nurodyta paslauga, naudojamos geros kokybės medžiagos ir priemonės“, – sako Vilniaus teritorinės ligonių kasos Kontrolės skyriaus specialistė Justina Davainytė. 

Kelios ypač probleminės sritys

Papildomai mokėti gaunant ligonių kasų apmokamas paslaugas gyventojams dažniausiai tenka, kai jie kreipiasi dėl gydytojų specialistų konsultacijų, vaikų pirminės odontologijos paslaugų, pavyzdžiui, ėduonies, pulpito gydymo, dantų akmenų nuėmimo, dantų ar jų šaknų traukimo, ėduonies profilaktikos, taip pat dienos chirurgijos sąlygomis atliekamų operacijų, brangiųjų tyrimų, pavyzdžiui, magnetinio rezonanso, ir tyrimų, priskirtinų šeimos gydytojo kompetencijai, pavyzdžiui, C reaktyvaus baltymo (CRB) ir kt. 

Tokių situacijų daugiausia pasitaiko didelėse privačiose gydymo įstaigose, nors yra ir kitur. Tačiau ligonių kasos visoms sutartį su jomis turinčioms gydymo įstaigoms moka nustatytą bazinę kainą, už kurią privalomuoju sveikatos draudimu apdraustiems pacientams privalo būti suteikta paslauga, įskaitant tinkamas priemones ir medžiagas. 

Teisė nesirinkti brangesnių ar papildomų paslaugų

„Paslaugos, kurios, pasak gydymo įstaigų, yra brangesnės, taip pat brangesnės priemonės ar medžiagos pacientams negali būti įsiūlomos – jiems turi būti suteikta pasirinkimo alternatyva tarp nemokamų ir brangesnių, gerai išaiškinus skirtumus ir reikalingumą. Pasirinkus brangesnį variantą, mokamas tik kainų skirtumas. Kitas dalykas – papildomos, gydymui nebūtinos paslaugos, kaip vadybininko ar komforto. Jos negali būti įtrauktos į nedalomą paslaugų paketą su ligonių kasų apmokamomis paslaugomis ir apmokestintos, jei pacientas pats jų nesirenka. Kitaip sakant, pacientui gydymo įstaiga turi suteikti reikiamą paslaugą, atlikti operaciją ir tada, kai jis atsisako minėtų brangesnių arba papildomų paslaugų“, – aiškina J. Davainytė. 

Pavyzdžiui, atliekant ligonių kasų apmokamą kataraktos operaciją, gydymo įstaiga turi pacientui pasiūlyti tinkamą akių lęšiuką ir užtikrinti nemokamą operaciją, jei jis neprašo brangesnio lęšiuko.

Teikiant pirmines odontologines paslaugas vaikams įstaigose, kuriose jie prisirašę, negali būti prašoma sumokėti nei už gydytojo darbą, nei už vaistus, vienkartines priemones, odontologines ir kt. medžiagas. Nebent vaikas (jo atstovas) pasirinktų gydant nebūtiną medžiagą, kaip spalvota plomba.

Atliekant ligonių kasų apmokamas dienos chirurgijos operacijas pacientai turi teisę nesirinkti komforto paslaugų (pavyzdžiui, geresnės palatos) arba itin dažnai įsiūlomų atvejo vadybininko paslaugų, kurios privačiose klinikose įprastai kainuoja nuo kelių šimtų net iki daugiau nei tūkstančio eurų. Vadybininko paslaugomis neretai pridengiamos paslaugos, kurios apdraustiesiems priklauso, tokios kaip paciento informavimas, tyrimo rezultatų paaiškinimas, priminimas apie planuojamą vizitą, kt.

Prieš mokant svarbu išsiaiškinti

Kai apdraustojo su tinkamu siuntimu gydymo įstaigoje, dėl reikiamos paslaugos turinčioje sutartį su ligonių kasa, prašoma sumokėti ar primokėti, jam turi būti išsamiai, suprantamai, nedviprasmiškai raštu paaiškinta, kokio pobūdžio yra brangesnės ar papildomos paslaugos, kodėl jos reikalingos, kodėl reikia sumokėti. Pacientas savo pasirinkimą medicinos dokumentuose turi patvirtinti parašu.

Taigi prieš mokant už medicinos paslaugas svarbu aiškintis dėl mokėjimo pagrįstumo. Jei gydymo įstaigos argumentai neįtikina, galima iškart pasitarti susisiekus su ligonių kasa. Sutikimą mokėti pacientai turėtų pasirašyti tik įsitikinę, kad mokėjimas turi pagrindą, ir tada, kai jie patys pageidauja brangesnių arba papildomų paslaugų, procedūrų ar medžiagų.

Į ligonių kasą – dėl nepagrįsto apmokestinimo

Esant neaiškumų dėl gydymo įstaigoje teikiamų paslaugų, mokėjimų ar specialistų, pacientai pirmiausia turėtų raštu kreiptis į gydymo įstaigos administraciją. Jeigu gautas gydymo įstaigos atsakymas netenkina, galima kreiptis į už konkrečią sritį atsakingas valstybės įstaigas, kartu pateikiant ir netenkinantį gydymo įstaigos atsakymą. Klausimus dėl nepagrįsto pacientų apmokestinimo sprendžia ligonių kasos. Nustačiusios, kad pacientas apmokestintas neteisėtai, ligonių kasos apie tai jį informuoja ir įpareigoja gydymo įstaigą šias lėšas pacientui grąžinti.